Endoskopska obrada divertikuluma mokraćne bešike obuhvata pregled i lečenje divertikuluma instrumentom koji se uvodi kroz mokraćnu cev, bez reza na koži. Divertikulum je kesasto ispupčenje sluznice kroz slabo mesto u mišićnom zidu bešike (divertikulum mokraćne bešike kod odraslih). Njegov zid nema mišićni sloj, pa se ne prazni sam i u njemu zaostaje mokraća.
Kod odraslih divertikulum najčešće nastaje zbog dugotrajne prepreke na izlazu iz bešike: uvećane prostate, ožiljnog suženja vrata bešike ili suženja mokraćne cevi. Bešika tada godinama potiskuje mokraću pod povišenim pritiskom, pa se sluznica probija kroz zid. Ređi uzroci su neurogena bešika i urođena slabost zida.
Endoskopski zahvat ima tri cilja: da se divertikulum pregleda, da se otkloni uzrok i, kod odabranih pacijenata, da se olakša pražnjenje divertikuluma. Divertikulum se ovim putem ne uklanja kao pri operaciji, što treba znati unapred.
Kada se radi
Mali divertikulum koji se dobro prazni i ne izaziva tegobe često se samo prati. Obrada se razmatra kod:
- Ponovljenih infekcija mokraćnih puteva zbog mokraće koja stoji u divertikulumu.
- Kamena u divertikulumu ili u bešici.
- Velike količine zaostale mokraće, slabog mlaza i otežanog mokrenja.
- Krvi u mokraći ili sumnjive promene na snimku – treba isključiti tumor sluznice unutar divertikuluma.
- Prepreke na izlazu iz bešike koja je dovela do nastanka divertikuluma.
Kako se pripremiti
- Ultrazvuk – ultrazvuk urotrakta meri veličinu divertikuluma i zaostalu mokraću i pokazuje stanje bubrega.
- Snimanje bešike kontrastom – cistografija ili CT pokazuju veličinu i vrat divertikuluma i njegov odnos prema ušću mokraćovoda (uretera).
- Merenje protoka mokraće i urodinamsko ispitivanje – pokazuju da li postoji prepreka ili slabost mišića bešike. Preporučuju se kada se planira operacija.
- Analiza i urinokultura mokraće – infekcija se leči pre zahvata.
- Lekovi protiv zgrušavanja – o pauzi odlučuju urolog i lekar koji ih je propisao, jer zasecanje i resekcija nose rizik krvarenja.
- Post – obično oko 6 sati bez hrane, prema uputstvu anesteziologa.
Kako izgleda procedura
Zahvat se izvodi u spinalnoj ili opštoj anesteziji. Sam pregled je kratak, a obrada zajedno sa zahvatom na prostati ili vratu bešike najčešće traje oko sat vremena.
- Pregled – cistoskopom, tankim instrumentom sa kamerom, pregledaju se bešika i unutrašnjost divertikuluma kad god je otvor dovoljno širok. Sa sumnjivih mesta uzimaju se uzorci za patohistološki pregled, a kamen se usitnjava i ispira.
- Lečenje uzroka – prepreka se otklanja u istom aktu: resekcijom ili zasecanjem prostate, endoskopskom incizijom vrata bešike ili internom optičkom uretrotomijom kod suženja uretre. Ovo je najvažniji deo zahvata, jer bez slobodnog oticanja mokraće divertikulum ne može da se isprazni.
- Proširenje vrata divertikuluma – kod odabranih pacijenata otvor divertikuluma se zaseca ili delimično reseca, da bi mokraća iz njega lakše oticala u bešiku.
- Fulguracija – sluznica divertikuluma ponekad se spaljuje električnom strujom, sa ciljem da se divertikulum ožiljno smanji. Zid je tanak, pa se to radi oprezno.
- Na kraju se kroz uretru postavlja kateter.
Rizici i ograničenja
Endoskopsko lečenje samog divertikuluma ima ograničen domet i ne zamenjuje operaciju kada je ona potrebna. Ovaj zahvat predlažemo pre svega starijim i slabijim pacijentima, kod kojih je veća operacija rizična. Divertikulum se često ne povuče potpuno, nego ostaje manji ili se bolje prazni, a infekcije i kamen mogu se vratiti.
- Krvarenje – krv u mokraći je uobičajena nekoliko dana; jače krvarenje sa ugrušcima zahteva ispiranje bešike, retko ponovni zahvat.
- Infekcija mokraćnih puteva – ponekad sa temperaturom.
- Probijanje zida divertikuluma – zid nema mišićni sloj, pa duboko zasecanje ili spaljivanje mogu da ga probiju; najčešće se leči dužim nošenjem katetera, a retko operacijom.
- Retrogradna ejakulacija – posle resekcije prostate semena tečnost kod mnogih muškaraca odlazi unazad u bešiku.
- Nepouzdana procena tumora – uzorak iz tankog zida može potceniti dubinu tumora, pa se tumor u divertikulumu leči po posebnom planu.
Kada je potrebna otvorena ili laparoskopska operacija
Uklanjanje divertikuluma (divertikulektomija) i dalje se smatra osnovnim lečenjem divertikuluma koji izaziva tegobe. Divertikulum se odstranjuje, a otvor u zidu bešike zašiva, kroz rez na donjem delu stomaka ili laparoskopski, kroz nekoliko malih rezova. Operacija se razmatra kod:
- Velikog divertikuluma koji ostaje pun i posle otklanjanja prepreke.
- Infekcija ili kamena koji se vraćaju posle endoskopske obrade.
- Divertikuluma uz ušće mokraćovoda koji izaziva vraćanje mokraće ka bubregu ili zastoj mokraće u bubregu.
- Tumora u divertikulumu – zavisno od proširenosti razmatra se delimično ili potpuno uklanjanje bešike.
Posle takve operacije kateter obično ostaje oko nedelju dana, a boravak u bolnici je duži nego posle endoskopskog zahvata.
Posle procedure
Posle endoskopske obrade kateter najčešće ostaje 1–3 dana, a duže ako je zid divertikuluma tanak ili je rađena opsežnija resekcija prostate. Pijte dovoljno tečnosti da mokraća bude svetla. Malo krvi u mokraći može se povremeno pojaviti još 2–3 nedelje, dok rana zarasta. Kancelarijski posao može se nastaviti za oko nedelju dana, a teški fizički rad, dizanje tereta, vožnju bicikla i sport treba izbegavati 3–4 nedelje.
Patohistološki nalaz uzoraka stiže za 1–2 nedelje. Na kontrolama se radi analiza mokraće i ultrazvuk sa merenjem zaostale mokraće, a po potrebi i kontrastno snimanje bešike posle nekoliko meseci. Odmah se javite lekaru ako se pojavi:
- Nemogućnost mokrenja ili kateter kroz koji ne ističe mokraća.
- Jako krvarenje sa ugrušcima.
- Temperatura iznad 38 °C sa drhtavicom.
- Jak bol u donjem delu stomaka ili nadutost stomaka.
Najčešća pitanja
Da li divertikulum nestaje posle operacije prostate?
Ponekad se smanji ili počne bolje da se prazni kada se prepreka otkloni, ali se retko potpuno povuče. Zato se posle zahvata prati ultrazvukom, a uklanjanje divertikuluma razmatra se samo ako tegobe ostanu.
Da li divertikulum može da pređe u rak?
Divertikulum sam po sebi nije tumor, a njegova veza sa rakom bešike nije razjašnjena. Tumor sluznice ipak može da nastane unutar divertikuluma i da bude teže uočljiv, pa se krv u mokraći uvek proverava cistoskopijom.
Mogu li da živim sa divertikulumom bez operacije?
Da, ako je mali, dobro se prazni i ne izaziva infekcije, kamen ni zastoj u bubregu. Tada su dovoljni povremeni ultrazvuk i analiza mokraće, uz mokrenje u dva navrata, nekoliko minuta jedno za drugim.
Kada mogu ponovo da imam seksualne odnose?
Obično posle 3–4 nedelje, kada prestane krv u mokraći. Ako je rađena i resekcija prostate, ejakulacija može biti suva, ali erekcija i osećaj vrhunca najčešće ostaju očuvani.
Da li se endoskopska obrada može ponoviti?
Može, na primer ako se otvor divertikuluma ponovo suzi ili se vrati kamen. Ako se tegobe uprkos tome ponavljaju, obično se preporučuje uklanjanje divertikuluma operacijom.
