Doppler krvnih sudova ruku je ultrazvučni pregled arterija i vena ruku koji pokazuje njihov prečnik, prohodnost i protok krvi. U nefrologiji se radi iz dva razloga: pre izrade arteriovenske (AV) fistule za hemodijalizu, da bi se izabralo najbolje mesto, i posle njene izrade, da bi se proverilo da li fistula sazreva i dobro radi.
AV fistula je hirurški napravljen spoj arterije i vene, najčešće na podlaktici ili u visini lakta. Kroz spoj arterijska krv pod većim pritiskom ulazi u venu, koja se tokom nekoliko nedelja proširi i zadeblja. Takva vena može da podnese ponovljena uboda iglama i da obezbedi dovoljan protok krvi za dijalizu. AV fistula je najbolji trajni pristup za hemodijalizu, jer ima manje infekcija i zapušenja od katetera i plastičnih (graft) proteza. Pregled ne koristi zračenje ni kontrast, ne boli i može se ponavljati.
Kada se radi
Pre izrade fistule
- Uznapredovala hronična bubrežna bolest – kada se očekuje da će hemodijaliza biti potrebna u narednih šest do dvanaest meseci, najčešće kod procenjene glomerulske filtracije ispod 15 do 20. Fistuli je potrebno vreme da sazri, pa se pravi unapred.
- Bolesnici koji su već na dijalizi preko katetera, da bi se što pre prešlo na fistulu.
- Ranije neuspele fistule, da bi se pronašli preostali upotrebljivi krvni sudovi.
- Osobe sa šećernom bolešću, starije osobe i osobe sa bolešću arterija, kod kojih su krvni sudovi često promenjeni; vidi dijabetesna nefropatija.
Posle izrade fistule
- Provera sazrevanja – obično četiri do šest nedelja posle operacije, pre prvog ubadanja.
- Fistula koja ne sazreva – slab „šum“, tanka vena ili teško ubadanje.
- Problemi tokom dijalize – slab protok, visok venski pritisak u aparatu, produženo krvarenje posle vađenja igala, nedovoljna prečišćenost krvi.
- Otok ruke, proširene vene na ramenu ili grudima.
- Hladna, bleda ili bolna šaka, posebno tokom dijalize, kod sumnje na „krađu“ krvi od šake (steal sindrom).
- Proširenja (aneurizme) fistule ili promene na koži iznad nje.
- Sumnja na zapušenje (trombozu) – nestanak treperenja i šuma.
Kako se pripremiti
- Čuvajte vene ruke – kada se planira fistula, krv se ne vadi i kanile se ne postavljaju na venama podlaktice i nadlaktice ruke predviđene za fistulu, najčešće one koju manje koristite. Za vađenje krvi koriste se vene šake ili druge ruke. Recite to svakom zdravstvenom radniku.
- Bez sata, narukvica i prstenja na rukama na dan pregleda.
- Odeća – majica kratkih rukava ili odeća koja se lako skida do ramena.
- Toplota – dođite zagrejani; na hladnoći se vene skupljaju i izgledaju tanje nego što jesu.
- Raniji nalazi – izveštaji o ranijim fistulama, kateterima, pejsmejkeru i operacijama na rukama i grudnom košu.
- Lekovi i ishrana – uobičajeni; post nije potreban.
Kako izgleda pregled
Mapiranje pre fistule
Pregled se radi u sedećem ili ležećem položaju, sa rukom položenom na podlogu. Lekar pregleda obe ruke, a najpre onu koju manje koristite.
- Arterije – meri prečnik i protok u arteriji na ručnom zglobu (radijalnoj arteriji), u laktu i u nadlaktici, i proverava da li u zidu ima kalcifikacija ili suženja.
- Površne vene – posle postavljanja poveske (manžetne) na nadlakticu, koja zaustavlja oticanje krvi, meri prečnik vena, njihovu dubinu ispod kože i proverava da nema suženja ili ugrušaka od ranijih kanila.
- Duboke i centralne vene – proverava vene ispod pazuha i ključne kosti, posebno kod osoba koje su imale kateter ili pejsmejker.
- Provera cirkulacije šake – proverava da šaka dobija dovoljno krvi i preko druge arterije.
Pregled traje 30 do 45 minuta. Poveska može da stegne, ali pregled ne boli.
Procena funkcije fistule
Lekar meri prečnik vene fistule, njenu dubinu ispod kože i protok krvi kroz fistulu u mililitrima u minuti. Traži suženja na mestu spoja i duž vene, ugruške, proširenja i bočne grane koje „kradu“ protok. Pregled traje 20 do 30 minuta.
Šta nalaz pokazuje
Pre izrade fistule
Za dobru fistulu najčešće se traže arterija i vena prečnika najmanje oko 2 mm, vena bez suženja, dovoljno blizu koži i sa slobodnim oticanjem prema srcu. Na osnovu nalaza hirurg bira mesto: prvo se pokušava na ručnom zglobu (radiocefalična fistula), a ako krvni sudovi nisu pogodni, u visini lakta. Kada nijedna vena nije pogodna, razmatra se plastična proteza (graft). Nalaz doplera ne zamenjuje pregled hirurga, ali značajno smanjuje broj fistula koje ne sazru.
Posle izrade fistule
Okvirno pravilo za zrelu fistulu, poznato kao „pravilo šestica“: protok veći od oko 600 ml u minuti, prečnik vene oko 6 mm ili više i dubina manje od oko 6 mm ispod kože, oko šest nedelja posle operacije. Na osnovu nalaza nefrolog i hirurg odlučuju da li je fistula spremna za ubadanje, da li treba sačekati ili je potrebna korekcija.
Najčešći problem je suženje (stenoza), koje smanjuje protok i povećava rizik od zapušenja. Rešava se proširenjem balonom (angioplastikom) ili hirurškom korekcijom. Prevelik protok može da optereti srce ili izazove „krađu“ krvi od šake, pa se tada protok smanjuje operativno.
Posle pregleda
Posle pregleda nema ograničenja. Sava Medical Hospital ne pravi AV fistule, pa se nalaz dostavlja vaskularnom hirurgu u centru u kome će se fistula praviti i nefrologu.
Briga o fistuli posle operacije
- Proveravajte fistulu svakog dana – stavite prste na mesto spoja i osetite treperenje (vibraciju); prislonite uvo ili telefon i čujte šum. Ako treperenje nestane, javite se istog dana, jer se zapušena fistula često može spasiti samo u prvim satima.
- Vežbe šake – stiskanje loptice ili gumice nekoliko puta dnevno, prema savetu hirurga, pomaže sazrevanju.
- Ne merite pritisak, ne vadite krv i ne stavljajte kanile na ruci sa fistulom.
- Ne nosite tesne rukave, sat i torbu na toj ruci i ne spavajte na njoj.
- Higijena – perite ruku sapunom i vodom pre svake dijalize.
- Hitno se javite kod nestanka treperenja, krvarenja koje ne prestaje, crvenila, toplote i gnoja (infekcija), hladne, bele ili bolne šake.
Povezani pregledi
- Doppler krvnih sudova nogu
- Doppler renalnih arterija
- Laboratorijske analize krvi i provera bubrežne funkcije
Najčešća pitanja
Koliko pre dijalize treba napraviti fistulu?
Obično šest do dvanaest meseci pre očekivanog početka dijalize, jer fistuli treba nekoliko nedelja do nekoliko meseci da sazri, a ponekad je potrebna i korekcija.
Zašto ne smem da dam krv iz te ruke?
Svaki ubod i kanila mogu oštetiti venu i stvoriti ožiljak ili ugrušak, pa vena kasnije nije pogodna za fistulu. Vene treba čuvati unapred.
Na kojoj ruci se pravi fistula?
Najčešće na ruci koju manje koristite, da bi druga ostala slobodna tokom dijalize. Konačnu odluku donosi hirurg prema nalazu doplera.
Da li fistula boli?
Posle zarastanja rane fistula ne boli. Ubadanje igala na dijalizi je neprijatno, a može se ublažiti kremom za umrtvljivanje kože.
Da li pregled treba ponavljati?
Pre operacije obično ne. Posle izrade fistule pregled se ponavlja kada se proverava sazrevanje i kad god postoji sumnja na problem sa protokom.
