Kako se donosi odluka
Lečenje zavisi od klase lupus nefritisa, aktivnosti zapaljenja i ožiljaka u biopsiji, rada bubrega, gubitka belančevina, ranijeg lečenja, planiranja trudnoće i podnošljivosti lekova. Prema smernicama KDIGO iz 2024, lečenje ima dve faze: početnu, intenzivniju fazu, koja treba da smiri zapaljenje, i dugotrajnu fazu održavanja, koja sprečava pogoršanja. Odluke donose nefrolog i reumatolog zajedno sa bolesnikom.
Lekovi za sve bolesnike
- Hidroksihlorohin – preporučuje se gotovo svim osobama sa lupusom, ako nema prepreka. Smanjuje aktivnost bolesti i pogoršanja. Zbog retkog oštećenja mrežnjače pre i tokom terapije rade se pregledi očnog dna, obično jednom godišnje posle pet godina uzimanja.
- ACE inhibitori ili sartani – smanjuju belančevine u mokraći i krvni pritisak.
- Kontrola krvnog pritiska i holesterola, manje soli, prestanak pušenja.
- Zaštita od tromboze – kod antifosfolipidnih antitela ili nefrotskog sindroma, po proceni lekara.
Početno lečenje (klase III i IV)
Daju se kortikosteroidi, na početku često u većim dozama u venu, a zatim tablete u dozi koja se postepeno smanjuje. Uz njih se primenjuje jedna od kombinacija:
- Mikofenolat – lek koji smanjuje rad imunskog sistema, uzima se na usta.
- Ciklofosfamid u maloj dozi u venu – na primer šest infuzija na dve nedelje.
- Trojna terapija – mikofenolat ili ciklofosfamid uz dodatak belimumaba, leka koji ciljano smanjuje aktivnost B limfocita, ili mikofenolat uz inhibitor kalcineurina (na primer voklosporin ili takrolimus). Ove kombinacije su u istraživanjima povećale broj bolesnika kod kojih se bolest smirila.
- Rituksimab – kod bolesnika kod kojih početno lečenje nije dovoljno delovalo.
Klasa V
Kod membranoznog lupus nefritisa sa većim gubitkom belančevina daju se kortikosteroidi uz mikofenolat, inhibitor kalcineurina, ciklofosfamid ili rituksimab, a kod malog gubitka belančevina ponekad samo potporno lečenje.
Lečenje održavanja
Posle smirivanja zapaljenja doza kortikosteroida se postepeno smanjuje na najmanju moguću, idealno do potpunog isključivanja. Održavanje se najčešće nastavlja mikofenolatom ili azatioprinom. Ukupno lečenje obično traje najmanje tri do pet godina, a odluka o postepenom ukidanju donosi se tek posle dugog perioda mirne bolesti.
Cilj lečenja
Cilj je potpuna remisija: gubitak belančevina manji od 0,5 g dnevno uz stabilan rad bubrega, što se kod većine postiže tokom 12 meseci, a kod nekih kasnije. Delimična remisija znači smanjenje belančevina za više od polovine. Bolesnici koji postignu remisiju imaju mnogo bolje dugoročne izglede za bubrege.
Zaštita tokom imunosupresivnog lečenja
Pre lečenja proveravaju se hepatitis B i C, tuberkuloza i vakcinalni status. Daju se vakcine protiv gripa i pneumokoka, lekovi za zaštitu od pojedinih infekcija, zaštita kostiju (kalcijum i vitamin D) i želuca kod kortikosteroida. Prate se krvna slika, jetrene probe, šećer i pritisak.
Trudnoća i plodnost
Trudnoća je kod većine žena sa lupus nefritisom moguća, ali je treba planirati. Najbolje je da bolest bude mirna najmanje šest meseci pre začeća. Mikofenolat i ciklofosfamid su štetni za plod i moraju se zameniti, najčešće azatioprinom, nekoliko meseci pre začeća. Hidroksihlorohin se nastavlja i u trudnoći, a lekar često uvodi i malu dozu aspirina radi smanjenja rizika od preeklampsije. Ciklofosfamid može smanjiti plodnost, pa se pre lečenja razgovara o mogućnostima njenog očuvanja. Trudnoću prate nefrolog, reumatolog i ginekolog.
Kada bubrezi zataje
Kod malog broja bolesnika, uprkos lečenju, rad bubrega jako opadne. Tada se primenjuju dijaliza i transplantacija bubrega. Lupus nefritis se u presađenom bubregu vraća retko, a aktivnost lupusa često se smiri kada bubrezi zataje.
Oporavak i rokovi
Prvi pad belančevina očekuje se tokom tri do šest meseci, a punu procenu odgovora lekar radi posle 6 do 12 meseci. Tokom početne faze lečenja neki bolesnici privremeno smanje radne obaveze, a većina se vraća poslu i svakodnevnim aktivnostima tokom nekoliko nedelja do meseci, zavisno od težine bolesti.
Kada se hitno javiti
Temperatura tokom imunosupresivne terapije, otežano disanje, bol u grudima, otok jedne noge, nagli otoci, tamna mokraća ili jako smanjeno mokrenje zahtevaju hitan pregled.
Kontrole i svakodnevni život
Tokom početnog lečenja kontrole su na dve do četiri nedelje, a kasnije na jedan do tri meseca, uz pregled mokraće, PCR, kreatinina, krvne slike, anti-dsDNA i komplementa. Korisno je izbegavati jako sunce i koristiti zaštitu od sunca, ne pušiti, redovno se kretati i uzimati terapiju svakog dana, i kada se osećate dobro. Ne prekidajte lekove sami, jer je prerani prekid najčešći uzrok pogoršanja.
