Povišen krvni pritisak (hipertenzija) kod dece

Dečja kardiologija, Dečja nefrologija

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) kod dece ne meri se istom merom kao kod odraslih. Normalan pritisak zavisi od uzrasta, pola i visine deteta, pa lekar izmerenu vrednost upoređuje sa posebnim tablicama za decu. O hipertenziji se govori kada je pritisak, pravilno izmeren na tri odvojena pregleda, viši nego kod 95 od 100 zdrave dece istog uzrasta, pola i visine. Od 13. godine koriste se iste granice kao kod odraslih.

Povišen pritisak ima oko 3–4% dece i mladih, a češći je kod dece sa viškom kilograma. Obično ne izaziva nikakve tegobe, pa se pritisak meri svakom detetu jednom godišnje od 3. godine. Deci sa bolešću bubrega ili srca, šećernom bolešću ili viškom kilograma pritisak se meri na svakom pregledu, a prevremeno rođenoj deci i deci sa urođenim bolestima bubrega i srca i pre 3. godine.

Kod mlađe dece povišen pritisak je češće posledica neke druge bolesti, najčešće bubrega. Kod školske dece i tinejdžera obično nema jednog uzroka, već je povezan sa kilogramima, nasleđem i navikama. Ako se ne otkrije na vreme, povišen pritisak već u detinjstvu može da optereti srce, krvne sudove i bubrege, a takvo dete češće ima visok pritisak i kao odrasla osoba.

Kako nastaje povišen pritisak

Krvni pritisak je sila kojom krv pritiska zidove krvnih sudova. Zavisi od toga koliko krvi srce ispumpa i koliko su krvni sudovi široki. Bubrezi tu imaju veliku ulogu: određuju koliko soli i vode ostaje u telu i luče hormon koji sužava krvne sudove. Zato bolest bubrega često podiže pritisak, a visok pritisak, s druge strane, dodatno opterećuje bubrege.

Kategorije pritiska

Kod dece ne postoji jedna „normalna“ vrednost pritiska kao kod odraslih. Lekar izmereni pritisak upoređuje sa tablicama za decu istog uzrasta, pola i visine. Rezultat se izražava u percentilima: pritisak na 90. percentilu znači da je viši nego kod 90 od 100 zdrave dece istog uzrasta i visine.

Kod dece od 1 do 13 godina pritisak se svrstava u četiri grupe (prema smernicama Američke akademije za pedijatriju):

Normalan pritisak – niži nego kod 90 od 100 vršnjaka.
Povišen pritisak – granična vrednost. Pritisak se prati, a pažnja se usmerava na ishranu i kretanje; lekovi obično nisu potrebni.
Hipertenzija 1. stepena – pritisak je viši nego kod 95 od 100 vršnjaka. Potrebno je dodatno ispitivanje.
Hipertenzija 2. stepena – pritisak je znatno iznad granice za hipertenziju. Ispitivanje i lečenje ne treba odlagati.

Kod starije i više dece važe i granice za odrasle: pritisak od 120/80 mmHg ili viši nikada se ne smatra normalnim, bez obzira na tablice, a od 130/80 mmHg smatra se hipertenzijom.

Od 13. godine koriste se iste vrednosti kao kod odraslih: normalan pritisak je ispod 120/80 mmHg, a hipertenzija počinje od 130/80 mmHg. Evropske smernice tablice koriste do 16. godine, a posle toga granicu za odrasle od 140/90 mmHg.

Tačnu grupu određuje lekar na osnovu više merenja na odvojenim pregledima. Jedno povišeno merenje nije dijagnoza.

Hipertenzija bez jasnog uzroka

Kod većine školske dece i tinejdžera povišen pritisak nema jedan uzrok koji se može otkloniti. Lekari to zovu primarna hipertenzija. Najčešća je posle 6. godine, a doprinose joj:

Višak kilograma – najvažniji činilac na koji se može uticati, posebno višak masti oko stomaka.
Nasleđe – visok pritisak kod roditelja, baka i deda.
Ishrana – mnogo soli, zaslađenih sokova i gotove hrane, a malo voća i povrća.
Malo kretanja – mnogo vremena ispred ekrana.
Loš san – premalo sna ili hrkanje sa prekidima disanja u snu (apneja).
Prevremeno rođenje – kao i mala težina na rođenju.

Hipertenzija kao posledica druge bolesti

Što je dete mlađe i pritisak viši, veća je verovatnoća da iza njega stoji druga bolest. Lekari to zovu sekundarna hipertenzija. Najčešći uzroci su:

Bolesti bubrega – najčešći uzrok kod mlađe dece: ožiljci na bubrezima posle urinarnih infekcija i vezikoureteralnog refluksa (vraćanja mokraće iz bešike ka bubregu), urođene anomalije bubrega i mokraćnih puteva, zapaljenje bubrežnih filtera (glomerulonefritis), nefrotski sindrom, ciste u bubrezima (policistična bolest) i hronična bolest bubrega.
Suženje arterije koja vodi do bubrega – bubreg tada dobija manje krvi i luči više hormona koji podiže pritisak.
Suženje glavne arterije (koarktacija aorte) – urođena mana; pritisak je viši na rukama nego na nogama, a puls u preponama je slab.
Hormonski poremećaji – pojačan rad štitaste žlezde, višak hormona kortizola, retki tumori nadbubrežne žlezde koji luče adrenalin (feohromocitom) ili hormon aldosteron, kao i retki oblici kongenitalne adrenalne hiperplazije.
Lekovi i druge supstance – kortikosteroidi, lekovi za ADHD, kontraceptivne pilule, kapi za nos, energetska pića.

Prevencija

Hipertenzija bez jasnog uzroka u velikoj meri može da se spreči: zdravom težinom, manje soli u ishrani, svakodnevnim kretanjem i dovoljno sna.

Najčešće bez tegoba

Većina dece sa povišenim pritiskom oseća se potpuno dobro. Pritisak se najčešće otkrije slučajno, na sistematskom pregledu, pregledu za sport ili na kontroli zbog druge bolesti.

Moguće tegobe

Glavobolja – češće ujutru, u potiljku ili čelu.
Umor i slabija pažnja – uz nemiran san.
Krvarenje iz nosa – kod dece najčešće nije povezano sa pritiskom.
Zamućen vid i vrtoglavica – kod veoma visokog pritiska.

Znaci koji upućuju na uzrok

Kod beba – slabo napredovanje, razdražljivost, ubrzano ili otežano disanje.
Bolest bubrega – otoci, penušava mokraća ili krv u mokraći (hematurija), često noćno mokrenje, ranije urinarne infekcije sa visokom temperaturom, sporiji rast.
Hormonski poremećaji – napadi lupanja srca, znojenja i bledila, naglo gojenje sa strijama i okruglim licem, mršavljenje i drhtanje ruku, slabost i grčevi u mišićima zbog niskog kalijuma (elektrolitni poremećaji).
Hrkanje i prekidi disanja u snu – mogu ukazivati na apneju.

Tok bez lečenja

Kod hipertenzije bez jasnog uzroka pritisak obično raste polako, zajedno sa kilogramima. Ako godinama ostane povišen, srce mora jače da radi pa mu se zid zadebljava, krvni sudovi postaju krući, a bubrezi počinju da propuštaju belančevine u mokraću.

Kada se javiti lekaru

Hitno – pritisak kod tinejdžera iznad 180/120 mmHg, kod mlađeg deteta znatno iznad granice koju je odredio lekar, ili visok pritisak uz jaku glavobolju, povraćanje, smetnje vida, zbunjenost, grčeve, slabost dela tela, bol u grudima ili gušenje (pozovite 194 ili idite u hitnu službu).
Bez odlaganja – ponovljena merenja kod kuće ili u školi pokazuju vrednosti iznad granice koju je odredio lekar, ili je povišen pritisak praćen otocima, krvavom ili penušavom mokraćom ili smanjenim mokrenjem; javite se u roku od dan–dva.
Uskoro – povišen pritisak nađen je na sistematskom ili sportskom pregledu, a dete se oseća dobro; zakažite ponovno merenje u narednih 1–2 nedelje.

Pravilno merenje pritiska

Tačno merenje je prvi i najvažniji korak. Dete pre merenja mirno sedi 3–5 minuta, naslonjeno, sa stopalima na podu, a ruka mu je oslonjena u visini srca. Pritisak se meri na desnoj ruci, jer kod suženja glavne arterije na levoj ruci može biti lažno nizak.

Odgovarajuća manžetna

Pogrešna veličina manžetne najčešći je razlog netačnog nalaza: premala manžetna pokazuje viši pritisak od stvarnog. Za decu postoje manžetne različitih veličina, a lekar bira odgovarajuću prema obimu nadlaktice. Manžetna treba da obuhvati skoro celu nadlakticu.

Ilustracija: zdravstveni radnik meri krvni pritisak detetu dok roditelj sedi pored — Merenje krvnog pritiska kod deteta: dete pre merenja mirno sedi nekoliko minuta, ruka je oslonjena u visini srca, a manžetna odgovara obimu nadlaktice. Izvor: DBCLS (DataBase Center for Life Science) / Wikimedia Commons, CC BY 4.0.

Automatski aparat i merenje stetoskopom

Automatski aparat je dobar za prvo merenje, ali kod dece često pokaže nešto viši pritisak od stvarnog. Ako je nalaz povišen, lekar pritisak meri još dva puta na klasičan način, stetoskopom, i uzima prosek. Dijagnoza se postavlja tek kada je pritisak povišen na tri odvojena pregleda, osim kada je veoma visok.

Merenje pritiska tokom 24 sata

Holter pritiska je mali aparat koji dete nosi ceo dan i noć, a manžetna se sama naduvava na svakih 20–30 minuta. Pokazuje kakav je pritisak u običnom danu, van ordinacije, i da li noću normalno pada. Radi se pre uvođenja lekova, kod dece sa bolešću bubrega, šećernom bolešću ili velikim viškom kilograma, kao i radi provere lečenja. Kod male dece često nije izvodljiv.

Kada se pritisak razlikuje kod lekara i kod kuće

Hipertenzija belog mantila – pritisak je povišen samo kod lekara, zbog uzbuđenja, a holter je normalan. Ne leči se lekovima, ali se prati.
Skrivena (maskirana) hipertenzija – kod lekara je pritisak normalan, a u svakodnevnom životu povišen. Javlja se kod oko 10% dece, češće kod dece sa viškom kilograma, bolešću bubrega ili posle operacije suženja aorte. Otkriva se samo holterom.

Analize i pregledi

Kod deteta starijeg od 6 godina koje ima višak kilograma, visok pritisak u porodici i nema znakova druge bolesti, opsežno ispitivanje obično nije potrebno. Osnovne pretrage su:

Analiza mokraće – laboratorijske analize urina pokazuju da li u mokraći ima krvi ili belančevina (proteinurija).
Analize krvi – laboratorijske analize krvi pokazuju kako rade bubrezi i kolike su vrednosti soli (elektrolita), masnoća i šećera u krvi, a kod dece sa viškom kilograma i kako radi jetra.
Ultrazvuk bubrega – ultrazvuk urotrakta radi se deci mlađoj od 6 godina i svoj deci kod koje analize ukazuju na bolest bubrega.
Dodatne pretrage – prema sumnji lekara: hormoni, snimanje krvnih sudova bubrega ili praćenje disanja tokom sna.

Pregled srca

Ultrazvuk srca radi se kada se razmišlja o lekovima, da bi se videlo da li je pritisak već opteretio srce i zadebljao njegov zid. Ako jeste, pregled se ponavlja na 6–12 meseci. EKG ovu promenu ne otkriva pouzdano, pa se ne radi rutinski.

Šta nalazi znače

Promene u mokraći, slabiji rad bubrega ili razlika u veličini bubrega upućuju na bolest bubrega kao uzrok, a nizak kalijum u krvi na hormonski poremećaj. Ako je zid srca zadebljao, pritisak je već uticao na srce i lečenje ne treba odlagati.

Kako se pripremiti za pregled

Ranija merenja – zapišite vrednosti, datum, vreme i ruku na kojoj je mereno.
Spisak lekova i suplemenata – uključujući kapi za nos i suplemente za teretanu.
Porodična istorija – visok pritisak, rani infarkt ili moždani udar, bolesti bubrega u porodici.
Za holter pritiska – široka gornja odeća i kratke beleške o tome šta je dete radilo i kada je spavalo; dok aparat meri, ruka treba da miruje.
Priprema deteta – objasnite da manžetna kratko steže i da ne boli; nekoliko minuta mira pre merenja daje tačniji nalaz.

Kako se donosi odluka

Lečenje zavisi od toga koliko je pritisak visok, šta ga izaziva i da li je već opteretio srce ili bubrege. Kod granično povišenog pritiska i hipertenzije 1. stepena, ako srce i bubrezi nisu pogođeni, prvo se menjaju navike, a efekat se proverava posle 3–6 meseci. Lekovi se uvode ako pritisak ostane visok i pored toga, ako izaziva tegobe, kod hipertenzije 2. stepena, kada je zid srca zadebljao i kod dece sa hroničnom bolešću bubrega ili šećernom bolešću.

Koliki pritisak je cilj

Cilj lečenja je da pritisak deteta bude u granicama koje važe za zdrave vršnjake: kod mlađe dece niži nego kod 90 od 100 vršnjaka istog uzrasta i visine, a od 13. godine ispod 130/80 mmHg. Američke i evropske smernice se u ovome malo razlikuju, pa lekar cilj određuje za svako dete posebno.

Kod dece sa hroničnom bolešću bubrega cilj je strožiji, jer niži pritisak bolje čuva bubrege. Pritisak treba da bude oko proseka za uzrast i visinu, a da li je cilj postignut najbolje pokazuje merenje tokom 24 sata.

Promena načina života

Manje soli – hrana se ne dosoljava za stolom, a ograničavaju se suhomesnati proizvodi, slani sirevi, grickalice, brza hrana i supe iz kesice.
Ishrana kao za zdravo srce – mnogo voća, povrća, integralnih žitarica i mlečnih proizvoda sa manje masti, a malo zaslađenih sokova (takav način ishrane poznat je kao DASH dijeta).
Svakodnevno kretanje – najbolje sat vremena dnevno igre ili sporta od kojih se dete zadiše, a bar tri puta nedeljno i napornije vežbanje.
Dovoljno sna – redovan ritam spavanja, a kod apneje lečenje, na primer uklanjanje uvećanih krajnika.
Zdrava telesna masa – i mali gubitak kilograma kod deteta sa viškom težine snižava pritisak; najbolje uspevaju programi u kojima učestvuje cela porodica.

Lekovi

Lečenje počinje jednim lekom u maloj dozi, koja se po potrebi povećava na 2–4 nedelje, dok se ne postigne cilj. Kod dece se najčešće koriste četiri grupe lekova:

ACE inhibitori – najčešće prvi izbor kod bolesti bubrega i šećerne bolesti, jer štite bubrege; povremeno se u krvi proveravaju kalijum i rad bubrega.
Sartani (blokatori receptora za angiotenzin) – deluju slično; ne daju se zajedno sa ACE inhibitorima.
Blokatori kalcijumskih kanala – šire krvne sudove; mogu izazvati otok oko članaka i crvenilo lica.
Diuretici – pojačavaju izbacivanje soli i vode mokraćom.

Ako jedan lek nije dovoljan, dodaje se lek iz druge grupe. ACE inhibitori i sartani mogu naškoditi bebi u trudnoći, pa devojke koje ih uzimaju treba da koriste pouzdanu zaštitu od trudnoće, a lekar ponekad bira drugi lek. Lek se pije svakog dana, i kada je pritisak dobar.

Lečenje uzroka

Suženje aorte – proširenje balonom uz postavljanje stenta (metalne mrežice), ili operacija.
Suženje arterije bubrega – proširenje balonom, ređe operacija.
Tumor koji luči adrenalin – hirurško uklanjanje.
Bolesti bubrega – lečenje osnovne bolesti, uz lekove za pritisak koji štite bubrege.

Hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza je hitno stanje u kojem pritisak naglo poraste do veoma visokih vrednosti: kod tinejdžera iznad 180/120 mmHg, a kod mlađe dece znatno iznad granice za hipertenziju. Ako uz to postoje jaka glavobolja, povraćanje, smetnje vida, zbunjenost, grčevi, slabost dela tela ili gušenje, dete se leči u jedinici intenzivne nege, lekovima kroz venu. Pritisak se spušta polako, jer prebrzo snižavanje može da ošteti mozak i vid. Najčešći uzrok je bolest bubrega, na primer zapaljenje bubrega sa akutnim oštećenjem bubrega.

Oporavak i okvirni rokovi

Posle uvođenja leka kontrole su na 2–4 nedelje dok se doza ne podesi, a zatim na 3–4 meseca. Deca kod kojih je pritisak dobro regulisan normalno idu u vrtić i školu i bave se sportom. Ako je pritisak veoma visok i još nije pod kontrolom, takmičarski sport i dizanje tegova odlažu se dok se pritisak ne spusti i dok kardiolog ne pregleda srce.

Znaci za hitno javljanje

Jaka glavobolja sa povraćanjem ili smetnjama vida.
Zbunjenost, pospanost ili grčevi.
Slabost ruke ili noge, iskrivljena usta ili otežan govor.
Bol u grudima ili gušenje.
Vrtoglavica i nesvestica posle uvođenja ili povećanja leka.

Kontrole i život sa povišenim pritiskom

Na kontrolama se mere pritisak, visina i težina, a holter pritiska ponavlja se po potrebi. Ultrazvuk srca radi se jednom godišnje, ili češće ako je zid srca bio zadebljao. Merenje kod kuće pomaže u praćenju, ali samo aparatom za nadlakticu i sa manžetnom odgovarajuće veličine; aparati za ručni zglob kod dece nisu pouzdani. Pred punoletstvo se planira prelazak kod lekara za odrasle.

Najčešća pitanja

Da li je povišen pritisak kod dece nasledan?

Sklonost ka primarnoj hipertenziji se nasleđuje, ali mnogo zavisi i od navika cele porodice. Ako roditelj ima povišen pritisak, korisno je meriti pritisak i braći i sestrama, a zdravije navike uvesti svima u kući.

Sme li dete sa povišenim pritiskom da pije kafu i energetska pića?

Energetska pića se deci ne preporučuju, jer sadrže mnogo kofeina i šećera. Adolescent sa hipertenzijom može povremeno popiti kafu, ali ne pre merenja pritiska.

Da li lekovi za pritisak smetaju vakcinama?

Ne. Lekovi za pritisak ne utiču na vakcine, pa dete prima sve vakcine prema kalendaru, uključujući i vakcinu protiv gripa.

Mora li lek za pritisak da se pije doživotno?

Ne uvek. Kada se otkloni uzrok, na primer suženje arterije, ili kada dete smanji višak kilograma, lek se ponekad može smanjiti ili ukinuti, ali samo uz kontrolu i saglasnost lekara.

Da li hormonska kontracepcija utiče na pritisak?

Pilule sa estrogenom kod dela devojaka mogu povisiti pritisak. Adolescentkinja sa hipertenzijom metod kontracepcije bira sa ginekologom, uz merenje pritiska posle početka primene.

Kako postupiti sa slanom hranom na rođendanima i u školskoj kuhinji?

Povremeni slani obrok ne poništava lečenje. Više znači svakodnevna ishrana kod kuće, a sa školom se može dogovoriti manje slana užina i voda umesto zaslađenih sokova.

Šta ako dete na putovanju zaboravi lek?

Kod većine lekova koji se piju jednom dnevno propuštena doza uzima se istog dana čim se dete seti, a sutradan se ne uzima dupla doza. Tačno uputstvo za svoj lek proverite sa lekarom pre puta.

Kako doći do nas?

Sava Memorial Hospital se nalazi u Beogradu, u rezdencijalnom delu grada, ulica Neznanog junaka 17 (ugao ulica Neznanog junaka i Koste Racina na Dedinju).

Osim automobilom, do bolnice se može doći i gradskim prevozom i to: trolejbusima 40 i 41 i autobusima 34, 49, 59, 78, 94. do stajališta „Paje Adamova“ koja je udaljeno od bolnice oko 250 m.

Kada dolazite iz inostranstva

Molimo Vas da na web site-u https://welcometoserbia.gov.rs/discovery-tool proverite da li Vam je potrebna viza za boravak u Republici Srbiji.

Ukoliko dolazite iz zemlje koja je u viznom režimu neohodno je da u važećoj putnoj ispravi (pasošu), imate i važeću vizu za Srbiju.

Ukoliko je Vama i pratiocu potrebna viza, neophodno je da nam na adresu operacije@savahospital.com pošaljete skenirani pasoš (1. strana) kao i pasoš pratioca.

U slučaju da je pacijent dete, potrebno je da nam pošaljete skeniranu prvu stranu pasoša deteta i pratioca.

U skladu sa željenim terminom operacije, pripremićemo Pozivno pismo i poslati Vam emailom.

Zahtev za vizu se podnosi lično u diplomatsko-konzularnom predstavništvu Republike Srbije u inostranstvu ili elektronskim putem, preko Portala za strance welcometoserbia.gov.rs.

Parking

Bolnica ima sopstveni parking. Ulazak na parking je iz ulice Koste Racina a udaljenost parkinga od ulaznih vrata bolnice je svega nekoliko metara.

Ulaz je prilagođen osobama sa ograničenom pokretljivošću.

Radno vreme bolnice

Stacionar i operacioni blok

Svakog radnog dana od 00:00 – 24:00

Ambulantno-poliklinički deo

Radni dan 7:00 – 20:00

Subota 8:00 – 13:00

Jezik komunikacije

Srpski
Engleski
Ruski

Prijem na ambulantni pregled i dijagnostiku

Na zakazani ambulantni pregled možete doći sami ili sa pratiocem.

Ako želite, Vaš pratilac može biti prisutan na pregledu.

Molimo Vas da ponesete medicinsku dokumentaciju koja je u vezi sa Vašim zdravstvenim stanjem ili problemom i pregledom na koji dolazite.

Rezultati laboratorijskih analiza, Izveštaji specijalista iz drugih ustanova, DVD-jevi sa snimcima skenera ili magnetne rezonancije mogu biti od velikog zanačaja za lekara koji Vas pregleda a samim tim i za Vaše lečenje.

Ovo je posebno važno ukoliko dolazite zbog drugog medicinskog (ekspertskog) mišljenja.

Ukoliko imate više pitanja za lekara molimo Vas da ih zapišete odnosno pripremite u vidu podsetnika. Na taj način se osiguravate da ćete dobiti potrebne odgovore i savete i rešiti eventualne nedoumice.

Zamolićemo Vas da na prijemnom pultu unesete svoje lične podatke u poseban formular: „Obaveštenje o prikupljanju podataka o ličnosti“.

Vaši lični podaci su nam neophodni zbog otvaranja Elektronskog kartona.

Ukoliko ste već naš pacijent, molimo Vas da nas obavestite o promeni email adrese, adrese stanovanja ili broja telefona. Ažuriranje podataka će osigurati blagovremeno slanje i primanje laboratorijskih rezultata i drugih nalaza.

Ukoliko niste u mogućnosti da dođete lično, online konsultacija sa određenim odabranim specijalistima može biti pogodan način za dobijanje stručnog mišljenja, saveta kao i daljeg usmerenja.

Online konsultaciju možete zakazati:

putem e-maila: info@savahospital.com

ili telefonom: +381 11 777 3600 i +381 67 777 3600

Neophodno je da prilikom zakazivanja dostavite relevantnu medicinsku dokumentaciju: lekarske izveštaje, opise snimaka, rezultate laboratorijskih analiza kao i snimke CT-a (skenera), MR (magnetne rezonance) i Rendgenske snimke preko WeTranfer-a (ukoliko su rađeni).

Nakon pregleda dokumentacije, online konsultacija će se organizovati putem Zoom ili Microsoft Teams platforme.

O ceni online konsultacija ćete biti unapred informisani.

Zakazivanje operacije

Ukoliko ste upućeni na operaciju, molimo Vas da putem email-a na adresu operacije@savahospital.com pošaljete:

Lične podatke:

Svoje lične podatke: ime i prezime, dan, mesec i godinu rođenja, adresu i broj telefona.
Ukoliko je pacijent Vaše dete, dostavite nam detetove lične podatke: Ime i prezime, dan, mesec i godinu rođenja, adresu življenja kao i Vaše lične podatke: ime i prezime, adresu i broj telefona.

Medicinsku dokumentaciju:

Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju
Otpusne liste izdate posle prethodnih operacija (ukoliko ih imate)
Izveštaje dijagnostičkih procedura (ultrazvuka, rendgena, skenera, magnetne rezonance) koje su urađene u poslednjih godinu dana
Poslednje laboratorijske rezultate krvi i urina
Ukoliko imate neku hroničnu bolest i uzimate redovnu terapiju: poslednji Izveštaj kardiologa / endokrinologa / pulmologa / nefrologa / neurologa
Spisak lekova koje uzimate

Željeni termin operacije

Vašu medicinsku dokumentaciju će detaljno pregledati hirurg. Ukoliko bude zatražio dodatne informacije ili dokumentaciju, obavestićemo Vas o tome putem email-a.

Nakon dogovora oko oko vrste operacije i termina, poslaćemo Vam email-om Anesteziološki upitnik i neophodne instrukcije koje će Vam pomoći da se pripremite za operaciju.

Molimo vas da nas unapred obavestite ukoliko imate polisu dobrovoljnog (privatnog) zdravstvenog osiguranja i pošaljete nam skeniranu ili fotografisanu karticu ili Broj polise.

Na taj način ćemo moći blagovremeno da pošaljemo Zahtev za autorizaciju Vašoj osiguravajućoj kući i pribavimo Garanciju plaćanja.

Ukoliko vaše troškove lečenja plaća fond zdravstvenog osiguranja molimo da nam dostavite garantno pismo.

Priprema za bolničko lečenje

Popunjavanje i dostava anesteziološkog preoperativnog upitnika

Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja iz Upitnika kao i da navedete sve lekove koje redovno ili po potrebi koristite (tablete, kapsule, pumpice, kapi, injekcije) uključujući i doze lekova i dinamiku uzimanja.

Preoperativna priprema

Podrazumeva set laboratorijskih analiza i pregleda koje je neophodno uraditi pre operacije u našoj ili nekoj drugoj ustanovi po Vašem izboru u periodu od 2 nedelje pre operacije.

Obim preoperativne pripreme uključujući i laboratorijske analize krvi i urina zavisi od vrste operacije, uzrasta, Vašeg zdravstvenog stanja i prisustva hroničnih bolesti.

Za mlađe od 60 godina, bez pridruženih hroničnih bolesti, koji ne uzimaju redovnu ili povremenu terapiju, preoperativna priprema zavisi od vrste anestezije i vrste operacije:

Vrsta anestezije	Laboratorijske analize	Pregled
Intravenska opšta anestezija (analgosedacija)	Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT)	Pregled i mišljenje anesteziologa EKG
Opšta endotrahealna anestezija	Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), šećer u krvi, urea, kreatinin, Natrijum, Kalijum, Hloridi, AST, ALT, Krvna grupa i Rh faktor, pregled urina	Pregled interniste-kardiologa sa EKG-om Pregled i mišljenje anesteziologa

Vrsta operacije	Dodatne laboratorijske analize
Urološka operacija (izvodni mokraćni kanal,prostata; mokraćna bešika; bubreg)	Urinokultura
Ginekološka operacija	Urinokultura, vaginalni ili cervikalni bris
Operacije u trbuhu	Urinokultura

Stariji od 60 godina kao i pacijenti sa pridruženim bolestima bez obzira na uzrast (npr. šećerna bolest, astma, poremećaj funkcije štitaste žlezde, Parkinsonova bolest itd.) treba da preoperativno budu pregledani od strane odgovarajućeg specijaliste (endokrinologa, pulmologa, neurologa…) .

Za decu

Vrsta anestezije	Laboratorijske analize	Pregled
Intravenska opšta anestezija (analgosedacija)	Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), pregled urina	Pregled pedijatra
Opšta endotrahealna anestezija	Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), šećer u krvi, urea, kreatinin, Natrijum , Kalijum, Hloridi, AST, ALT, Krvna grupa i Rh faktor, pregled urina	Pregled pedijatra

Vrsta operacije	Dodatne laboratorijske analize
Urološka operacija (izvodni mokraćni kanal; prostata; mokraćna bešika; bubreg)	Urinokultura
Operacije u trbuhu	Urinokultura

Dostava popunjenog upitnika, rezultata i nalaza urađenih u okviru preoperativne pripreme

Molimo Vas da putem email-a dostavite na adresu operacije@savahospital.com

popunjen i potpisan Anesteziološki upitnik
rezultate laboratorijskih analiza i Izveštaj interniste / pedijatra ukoliko su rađeni van naše ustanove

Ukoliko nije moguće poslati navedeno emailom, molimo Vas da to učinite preko viber-a ili whatsup-a na broj +381 60 677 36 02

Ukoliko se dogodi bilo kakvo pogoršanje zdravstvenog stanja (prehlada, infekcija, alergija, povreda…) u periodu pre operacije, molimo Vas da nas o tome odmah obavestite.

Šta je potrebno poneti u bolnicu?

Odrasli pacijenti

Lična dokumenta
U bolnicu ponesite ličnu kartu ili pasoš.
Medicinska dokumentacija
- Izveštaj interniste sa EKG-om i rezultate laboratorijskih analiza uređenih pre operacije (ukoliko su urađene van Sava Medical bolnice)
- Orginal rezultat krvne grupe i Rh faktora
- Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju (ukoliko je ista indikovana van naše ustanove)
- Izveštaje sa opisom snimka skenera, magnetne rezonance, rendgena kao i DVD sa snimkom
- OTPUSNE LISTE SA PRETHODNIH OPERACIJA U ISTOJ REGIJI
Lekove koje uzimate redovno ili po potrebi (dnevno, nedeljno)
- LEKOVE (tablete, kapsule, „pumpice“, kapi, insulinski „pen“,…) KOJE UZIMATE REDOVNO ILI PO POTREBI PONESITE U ORGINALNIM KUTIJAMA.
- SPISAK LEKOVA SA NAVEDENIM DOZAMA I DINAMIKOM UZIMANJA
Lične stvari:
- Veš, češalj, pribor za brijanje
- Pomagalo ( ako ga koristite):
  - naočari i futrola
  - sočiva sa kutijicom za čuvanje
  - slušni aparat sa kutijicom za čuvanje
  - štap, štake..
- Mobilni telefon i punjač
- Lap top / Tablet i punjač
- Papuče (samo ako je broj obuće veći od 46)

Molimo Vas da u bolnicu ne donosite vrednosti poput nakita, sata ili veće sume novca.

Pred određene operacije je neophodno ukloniti dlačice sa kože na delu tela koji se operiše, o čemu ćete biti unapred obavešteni. To treba, kada je potrebno, uraditi pomoću mašinice za brijanje do 24h pre operacije.

Deca

Medicinska dokumentacija
- Izveštaj pedijatra i rezultate laboratorijskih analiza uređenih pre operacije (ukoliko su urađene van Sava Medical bolnice)
- Rezultat (original) krvne grupe i Rh faktora
- Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju (ukoliko je ista indikovana van Sava Medical bolnice)
- Izveštaje sa opisom snimka magnetne rezonance, rendgena kao i DVD sa snimkom
- OTPUSNE LISTE SA PRETHODNIH OPERACIJA U ISTOJ REGIJI
Lekove koje dete uzima redovno ili po potrebi ( dnevno, nedeljno)

LEKOVE (tablete, kapsule, sirupi, „pumpice“, kapi…) KOJE DETE UZIMA REDOVNO ILI PO POTREBI PONESITE U ORGINALNIM KUTIJAMA.
Lične stvari:

Detetove poznate i drage stvari, naročito ako je planiran duži boravak u bolnici:
- Omiljenu igračku
- Omiljenu knjigu, bojanku
- Tablet / iPad

Prijem u bolnicu

Prijem u bolnicu može biti:

Na dan operacije
Dan ranije ukoliko je potrebna priprema u smislu čišćenja debelog creva (ordiniranje laksansa, davanje klizme i sl.)

Ukoliko niste bili pacijent ove bolnice, zamolićemo Vas da na prijemnom pultu unesete svoje lične podatke u poseban formular: „Obaveštenje o prikupljanju podataka o ličnosti“.

Vaši lični podaci su nam neophodni zbog otvaranja Elektronske Istorije bolesti.

Po prijemu u bolnicu medicinska sestra / tehničar će Vas zamoliti da joj predate:

Lične lekove koji će Vam biti vraćeni na otpustu iz bolnice
DVD-jeve sa snimcima magnetne rezonance, skenera, rendgena
Ukoliko ste ipak poneli novac i vrednosti, zatražite od medicinske sestre ili tehničara, da ih odloži u bolnički sef uz propisanu proceduru i zapisnik („revers“).

Molimo Vas da medicinsku sestru ili lekara na prijemu informišete:

ko je osoba od poverenja kojoj se mogu dati informacije o Vašem zdravstvenom stanju kao i njen broj telefona
ukoliko imate na koži zalepljen flaster („patch“) sa lekom
ukoliko imate jednu ili više promena na koži (ranice, ospu)
o alergiji na lekove i hranu
o intoleranciji na određene namirnice
ukoliko ste na posebnom režimu ishrane (vegeterijanac, vegan…)

Boravak u bolnici

Smeštaj

Većinu vremena tokom boravka u bolnici provodićete u svojoj sobi, zato smo je opremili tako da bude što udobnija i praktičnija.

Osim jednokrevetnih apartmana sa kupatilom, bolnica ima i dvokrevetne apartmane sa kupatilom, što znači da možete deliti sobu sa drugim pacijentom.

Između kreveta se nalazi zavesa koju možete povući radi privatnosti.

Sava Medical Hospital - Stacionar - sobe — Sava Medical Hospital – dvokrevetne sobe

Ukoliko je neophodno, možete biti smešteni i u Jedinici intenzivnog lečenja.

Svaki apartman poseduje:

„alarm“ taster (dugme) za hitan poziv dežurnog osoblja
Ono nije namenjeno samo hitnim situacijama. Slobodno ga koristite i kada vam je potrebna pomoć u svakodnevnim aktivnostima, kao što su:
- odlazak do toaleta
- korišćenje noćne posude
- podešavanje položaja kreveta
- donošenje vode
Prilagodljiv bolnički krevet koji elektronskim komandama možete podesiti tako da zauzmete najudobniji položaj.
U slučaju da postoji medicinska indikacija (nepokretnost, dugotrajno ležanje u postelji), na ležaj se postavlja specijalni medicinski dušek u cilju prevencije pojave dekubitusa (rana od ležanja).
TV uređaj povezan na kablovskog operatera sa većim brojem domaćih i međunarodnih kanala
Pristup wireless (bežičnoj) mreži

U svakom apartmanu postoji:

Kućni red
Obaveštenje o protivpožarnoj zaštiti, sa znakovima i instrukcijama o postupku u slučaju opšte opasnosti.

Smeštaj pratioca

Za pratioca deteta (jednog roditelja/staratelja) ili odrasle osobe sa posebnim potrebama, je obezbeđen smeštaj u sobi sa pacijentom.

Ako dolazite sa širom porodicom, savetujemo da blagovremeno rezervišete smeštaj u Beogradu.

Ovde možete naći kontakte koji se tiču smeštaja u blizini bolnice.

Hotel N, Bilećka 57, Beograd, +38111 3972183; +381 63 61 36 55; office@hotel-n.rs ; hotelnbeograd@gmail.com
Hotel M, Bulevar oslobođenja 65 a, Beograd; +381 11 30 90 401; office@hotel-m.com

Imajte u vidu da bolnica ni na jedan način nije povezana ni sa jednim od ovih hotela i ne može biti odgovorna za smeštaj koji obezbeđuju.

Neposredna priprema za operaciju

Nemojte jesti čvrstu hranu 6-8 sati pre operacije
Ako vrsta operacije to zahteva, ishranu je neophodno obustaviti i ranije
Prestante da uzimate tečnost 2 sata pre operacije
Ako ste pušač, nemojte pušiti na dan operacije

Pre operacije je potrebno da:

Skinete nakit, pirsing, sat
Skinite lak za nokte i šminku
Obrijete bradu i brkove
Operete kosu i istuširate se
Operete zube
Zatražite od sestre kutiju za zubnu protezu ili „most“ i odložite istu
Skinete kontaktna sočiva / slušni aparat i odložite ih u kutijicu
Obučete bolničku spavaćicu

Pred određene hirurške intervencije je potrebno:

Dati klizmu da bi se creva oslobodila sadržaja. To će uraditi medicinska sestra / tehničar
Ukloniti dlačice sa okoline operativnog polja mašinicom za brijanje

Ukoliko to niste uradili kod kuće dan pre ili na dan operacije, uradiće to medicinska sestra / tehničar a zbog prevencije infekcije.

Po prijemu na odeljenje medicinska sestra / tehničar će Vam plasirati u jednu od perifernih vena ruke intravensku kanilu („braunilu“).

Pre odlaska u operacionu salu, medicinska sestra / tehničar će Vam navući kompresivne čarape koje smanjuju rizik od stvaranja tromba (ugrušaka krvi) u venama nogu.

Pregled anesteziologa

Specijalistički pregled anesteziologa je ključan deo procesa pripreme pacijenta za operaciju.

Anesteziolog će, posle uvida u Vaše preoperativne rezultate i nalaze, razgovarati sa Vama, pregledati Vas i proceniti anesteziološki rizik.

Ukoliko imate pitanja u vezi sa anestezijom možete ih postaviti i prilikom zakazivanja operacije ali i tokom razgovora sa anesteziologom pre operacije. Svaka i najmanja informacija i / ili podatak o vašem zdravstvenom stanju, navikama, prethodnim iskustvima u anesteziji, kao i odgovor na pitanje anesteziologa može biti ključan za bezbedan tok anestezije, odnosno dalje uspešno upravljanje bolom.

Saradnja između anesteziologa, hirurga i drugih medicinskih stručnjaka je ključna za bezbednu i uspešnu operaciju i neposredni postoperativni period.

Potpisivanje pristanka na operativni zahvat

Pristanak na planiranu intervenciju / operaciju i anesteziju potvrdićete svojim potpisom na posebnom dokumentu.

Priprema pacijenta za anesteziju

Neposredno pre operacije anesteziolog može ordinirati lekove koji će Vas umiriti i izazvati pospanost.

Svrha premedikacije je da smanji napetost i strah i olakša uvod u anesteziju.

Takođe pred operaciiju se može preventivno dati intravenski antibiotik.

Anestezija

Izbor anestezije je individualan i specifičan prema vrsti hirurške intervencije ili operacije i prema samom pacijentu: njegovim pridruženim bolestima kao i psihološkoj toleranciji bola i predstojeće operacije.

Svaki oblik anestezije zahteva kontinuirano praćenje vitalnih funkcija pacijenta uz održavanje unutrašnje ravnoteže organizma u optimalnim okvirima. Sve je ovo moguće uz iskusnog anesteziologa i anestetičara i vrhunsku opremu naše bolnice.

Opšta anestezija

Intravenska anestezija (analgosedacija)

Prilikom intravenske anestezije anestetici se administriraju isključivo direktno u krvotok preko predhodno plasirane intravenske kanile (“braunile”). Jednostavno se izvodi i brzo uvodi u san.

Kao samostalna anesteziološka tehnika često se koristi kod kratkotrajnih zahvata nakon kojih se u kratkom vremenu posle intervencije može napustiti bolnica (manje operacije, dijagnostičke pretrage: gastroskopija, kolonoskopija i sl)

Endotrahealna anestezija

U toku opšte endotrahealne anestezije pacijent je u stanju sličnom dubokom snu. Svest je privremeno i kontrolisano isključena, pacijent se ne pomera i ne oseća ništa. Anestetici se daju kroz venu i zajedno se sa kiseonikom udišu preko maske ili cevčice (tubusa) koja će biti postavljena kroz usta ili nos u grlo. Cevčica (tubus) se uklanja pre nego što se pacijent probudi posle operacije.

Regionalna anestezija

Epiduralna anestezija

U sedećem ili ležećem bočnom položaju, vrlo tankom iglom se punktira mesto između dva kičmena pršljena, postavi epiduralni kateter i aplikuje (injicira) lokalni anestetik u prostor oko tvrde ovojnice kičmene moždine (epiduralni prostor).

Jedan kraj katetera je u epiduralnom prostoru, a drugi(slobodan kraj) preko koga se aplikuje anestetik se izvede do levog ili desnog ramena. Delovanje anestetika počinje kroz 10-15 minuta a bol se ne oseća u delu tela ispod mesta plasiranja epiduralnog katetera.

Spinalna anestezija

U sedećem ili ležećem bočnom položaju, vrlo tankom iglom punktira se mesto između dva kičmena pršljena, anestetik se aplikuje u spinalni prostor (prostor kičmene moždine). Dejstvo anestetika počinje odmah a bol se ne oseća u delu tela ispod mesta plasiranja spinalne anestezije.

Pleksus („blok“) anestezija

Ova vrsta regionalne anestezije primjenjuje se za operacije na ramenu, ruci, šaci.

Izvodi se tako što se lokalni anestetik aplicira (inicira) u blizini i oko spleta nerava. Kod tog postupka, iglom se izazivaju blagi trnci kao siguran znak pronalaska živca i ispituje položaj igle. U slučaju potrebe, može se postaviti i vrlo tanak kateter, kroz koji se davanje anestetika može ponavljati.

Neposredni postoperativni tok

Postoperativno praćenje

Postoperativno praćenje i nega podrazumevaju niz mera koje se sprovode posle hirurškog zahvata kako bi se osigurao brz i siguran oporavak.

U neposrednom postoperativnom toku medicinski tim će pratiti:

Vaše opšte stanje i stanje svesti
Krvni pritisak, puls, temperaturu, zasićenost krvi kiseonikom
Mokrenje
Drenažu (ukoliko imate dren)
Rad creva (peristaltiku) i pojavu stolice

U prvim satima posle operacije možete osetiti:

bol u operisanoj regiji
mučninu
blagi bol ili grebanje u grlu
suvoću usta

Molimo Vas da o tome obavestite medicinski tim. Ovi simptomi će proći uz odgovarajuće lekove.

Menadžment bola

Iako nije uvek moguće u potpunosti ukloniti bol, ne treba da trpite bol niti da ga ignorišete.

Ukoliko bol ne prestaje ili se pojačava, važno je da nam to kažete.

Pravovremena informacija nam pomaže da reagujemo i sprečimo da se bol intenzivira.

Smanjenje rizika od stvaranja krvnih ugrušaka

Posle svake operacije postoji rizik od nastanka krvnih ugrušaka. Visina rizika zavisi od trajanja operacije i Vaše lične medicinske istorije.

Elastične (kompresivne) čarape navučene pre operacije će ostati na nogama dok god većinu vremena provodite u krevetu.

Savetuje se da posle operacije što je pre moguće počnete sa pokretima stopala i savijanjem nogu u kolenima i kada lekar dozvoli, da ustanete i počnete da hodate. Na taj način se smanjuje rizik od stvaranja krvnih ugrušaka (tromboze).

Ukoliko je potrebno, lekar će Vam ordinirati i lek za razređivanje krvi (antikoagulans) a radi dodatnog smanjenja rizika od tromboze.

Kontrole operatora i previjanja

Previjanje operativne rane tokom kontrole hirurga je jedan od ključnih postupaka u Vašoj postoperativnoj nezi. Uključuje temeljno čišćenje, dezinfekciju i primenu obloga i zavoja na operisanoj regiji.

Cilj ovog postupka je smanenje rizika od infekcije i podsticanje brzog zarastanja operativne rane. Dinamiku previjanja određuje operator.

Vizite

Jutarnja vizita medicinskog osoblja se obavlja u 7:15 a večernja u 19:15. Tada će Vas obići medicinsko osoblje dnevne i noćne smene. Ovo je značajan momenat zbog prenosa svih ključnih informacija koje se tiču Vašeg zdravstvenog stanja i plana lečenja.

Ishrana

Pravilna ishrana ima važnu ulogu u oporavku i celokupnom toku lečenja.

Režim ishrane se individualno prilagođava u dogovoru sa lekarom a u skladu sa Vašim trenutnim zdravstvenim stanjem i terapijom.

Tokom boravka u bolnici obezbeđeni su doručak, ručak i večera, kao i užine tokom dana, po potrebi i prema medicinskim indikacijama.

Prilikom planiranja obroka vodimo računa o:

eventualnim alergijama na hranu i intoleranciji
posebnim medicinskim dijetama (npr. dijabetična, bezglutenska, dijeta kod bubrežnih i gastrointestinalnih oboljenja),
ličnim navikama i preferencijama u ishrani – vegetarijanska, veganska, halal, košer ishrana i slično.

Prevencija povreda i padova

Tokom boravka u bolnici će Vam možda biti potrebna pomoć pri kretanju. Bilo da je u pitanju ustajanje iz kreveta, korišćenje toaleta ili hodanje, tu smo da vam pružimo pomoć.

Ako u bilo kom trenutku osetite da vam je potrebna pomoć, pozovite svoju medicinsku sestru

Informacije o zdravstvenom stanju pacijenta i podaci iz medicinske dokumentacije predstavljaju lične podatke posebne kategorije i profesionalnu tajnu, u skladu sa važećim zakonima Republike Srbije.

U skladu sa tim, informacije o Vašem zdravstvenom stanju se mogu saopštiti punoletnoj osobi koju ste Vi odredili (kontakt osoba od poverenja) i čije ste podatke (ime, prezime, broj telefona) ostavili medicinskom timu na prijemu u bolnicu.

Imajući u vidu da je podrška najbližeg člana porodice ili prijatelja važna za oprovak pacijenta, poseta jedne osobe pacijentu na odeljenju je dozvoljena u popodnevnim satima uz saglasnost operatora.

Posetilac se moli da:

ne donosi hranu, piće ili lekove pacijentu
ne dovodi decu u posetu
obuje kaljače preko obuće i stavi zaštitnu masku
isključi mobilni telefon tokom posete
ne stavlja svoje lične stvari na krevet pacijenta
ne sedi na ivici bolesničkog kreveta

Na odeljenju intenzivne nege posete nisu dozvoljene.

Vreme otpusta je individualno i zavisi od Vašeg postoperativnog oporavka.

Kada dođe vreme za izlazak iz bolnice, naš tim će vam pomoći da se za to pripremite.

Preporučujemo da Vaša pratnja bude uključena u planiranje otpusta kako bi bili informisani o preporučenoj postoperativnoj nezi i o terapiji koju bi trebalo da uzimate.

Pobrinućemo se da jasno razumete:

koje lekove treba da uzimate kod kuće, u koje vreme i koliko dugo
kakav režim ishrane treba da poštujete
kako da zaštitite operativnu ranu tokom tuširanja
kada je potrebno da dođete na previjanje i kontrolu

Ukoliko je potrebno da primate injekcije leka za „razređivanje“ krvi , naša medicinska sestra / tehničar će Vas obučiti za samodavanje.

Na otpustu iz bolnice ćete dobiti Otpusnu listu, recepte za ordinirane lekove i ukoliko je potrebno, pisanu preporuku za ishranu.

Veoma je važno da dolazite na zakazane kontrolne preglede, čak i ako se osećate mnogo bolje.

Na tim pregledima lekar proverava:

stanje operativne rane
da li je terapija odgovarajuća
razmatra rezultate kontrolnih laboratorijskih analiza (ukoliko su rađene)
prati tok oporavka

Medicinske usluge je moguće platiti:

Gotovinom (u dinarima)
Platnom karticom: Visa Card, Mastercard, Dina, Maestro, American Express
Bankarskim transferom

Ukoliko hiruršku intervenciju plaćate sami, pre operacije je potrebno ostaviti depozit u visini cene operacije.

Sava Medical Hospital ima saradnju sa svim vodećim zdravstvenim osiguranjima.

Generali osiguranje Srbija
Globos osiguranje
Milenijum osiguranje
Wiener Städtische
Triglav osiguranje
Dunav osiguranje
DDOR osiguranje
Uniqa osiguranje
Sava osiguranje
Allianz
Cigna
AP Companies
Savitar
Bupa

Molimo vas da nas unapred obavestite ukoliko imate polisu dobrovoljnog (privatnog) zdravstvenog osiguranja i pošaljete nam skeniranu ili fotografisanu karticu ili broj polise.Na taj način ćemo moći blagovremeno da pošaljemo Zahtev za autorizaciju Vašoj osiguravajućoj kući i pribavimo Garanciju plaćanja.

Fondovi zdravstvenog osiguranja

Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije BiH

Ukoliko vaše troškove lečenja plaća fond zdravstvenog osiguranja molimo da nam dostavite garantno pismo.